Nome:

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Cognome:

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Indirizzo:

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Città:

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Telefono:

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CAP:

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Sesso:

M F *

Data di nascita:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 - 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 *

e-mail:

Scuola di danza

Chiede di partecipare a ROME DANCE MEETING 2010:

Principiante/Intermedio

Intermedio/Avanzato

Socio:

Per le agevolazioni vedi regolamento

A.N.P.D. e T.

AND

LACHANCE BALLET

SI ALLEGA:

1.       Foto

2.       Certif. Medico di idoneità fisica

3.       Copia vaglia postale comprensivo quota stage

4.       Liberatoria

Dati personali:

Dichiaro di aver preso visione della documentazione e del Regolamento ROME DANCE MEETING 2010 e di accettarlo in tutte le parti. *

Modalità di pagamento :

r     vaglia postale intestato a

A.N.P.D. e T.–via del Faro, 111

74100 S.Vito TARANTO